Author name:
سـهى ماهــر عبـد الرشـــــيد
Supervisor name:
وعد محمود رؤوف | موسى جاسم محمد
Abstract:
ان تشخيص الخمج ضمن فئة حديثي الولادة يعتبر بحد ذاته تحد , نظرا لكون الاختبارات التقليدية غالبا ما تؤدي الى التضليل بدل التشخيص . صممت هذه الدراسة لاجل البت بامكانية استخدام اختبار مستوى البروكالسيتونين كمعلم للتشخيص المبكر للحالات المشكوك باصابتها بتسمم الدم الجرثومي في حديثي الولادة بالمقارنه مع زرع الدم, C - reactive protein , عدم خلايا الدم البيض الكلي والتفريقي. تم جمع العينات التي اشتملت على كلا الجنسين خلال الفترة الزمنيه من شهر اب سنة 2008 ولغاية شهر اذار سنة 2009 من حديثي الولادة الوافدين الى ردهات الخدج والاطفال في مستشفى تكريت التعليمي والمشخصه سريرا من قبل طبيب الاطفال المختص على اشتباه اصابتهم بالمرض. لقد اشتملت الدراسه على 114 حاله اجري فحص زرع الدم في جميعها بينما اجريت فحوصات الدم ل 102 حاله , تم فحص CRP ل 84 حالة واختبر مستوى البروكالسيتونين في 73 حالة حيث يعزى عدم تساوي العدد الى عدم كفاية الدم لاجراء جميع الاختبارات . اظهرت نتائج زرع الدم ان 53 (46%) من العينات كانت موجبه منها, 32 (60%) ذكور و21 (40%) اناث . عدد حالات زرع الدم السالبة كانت 61 ( 54%) منها , 31 (51%) اناث و30 (49%) ذكور.اظهرت نتيجة التشخيص المختبري بان العزلات البكتيرية الاكثر شيوعيا كانت من جنس البكتريا العنقوديه السالبة لانزيم التجلط ومن Nocardia spp. لانزيم التخثر بنسبة 22% لكليهما تتبعها بكتريا Listeria monocytogenes بنسبة 17% تليها Klebsiella pneumoniae بنسبة 9% و6 % لكل منPseudomonas aeruginosa وStaphylococcus aureus اما باقي الانواع (Citrobacter diversus, Serratia marscesens, Serratia liquifascens, Lactobacillus spp., Peptostreptococcus spp., Micrococcus spp., Streptococcus pyogenes ) فقد كانت غير شائعة واعطت نسب 2% لكل واحد . بينت هذه الدراسة ان حملة تسمم الدم الجرثومي المتاخر سجلت 67% من الحالات بينما الباقي من النسبه ( 33%) كان ل حملة تسمم الدم الجرثومي المبكر .لقد كان عدد حالات التسمم الجرثومي المؤكد بين الذكور اعلى 32 (60 ) منه في الاناث 21 (40%). تبين ان من بين جميع المظاهر السريريه , قلة الرضاعة شكل اعلى نسبة بينما اعراض تبقع الجلد والقباع اعطت اقل نسبة, كما وبينت بان 30% فقط من الاصابات كانت عند الاطفال ذوي الوزن الطبيعي بينما شكل الاطفال الذين يقل وزنهم عن الطبيعي نسبة 70% . اظهرت دراسة عوامل الخطورة في الامهات بان العامل الاكثر شيوعا كان تمزق الغشاء الامنيوني لفترة تزيد عن 18 ساعة يتبعه عامل التهاب المجاري البولية والحمى واختناق داخل الرحم بالتتابع. نسبة الوفيات كانت اعلى في الحمله المتاخره لتسمم الدم كما كانت نسبة الوفيات اعلى عند حديثي الولادة ناقصي الوزن عنه عند ذوي الوزن الطبيعي احصائيا, كان لذوي الوزن الاقل من الطبيعي اهميه من الناحيه الاحصائيه . اظهر اختبار فحص الحساسية ان عزلات البكتريا السالبة لصبغة كرام كانت ذات مقاومه عاليه للمضادات المستخدمة في الدراسة الحالية بينما كل عزلة من عزلات البكتريا الموجبة لصبغة كرام كان لها نمط مقاومه مختلف للمضادات . كما واظهرت الدراسة لعوامل الضراوة بان العزلات البكترية السالبة لصبغة كرام كانت موجبة لاختبار انتاج انزيم اليوريز واختبار انزيم الهيمولايسن واختبار انزيم اللايبيز واللسيثينيز والبروتييزبنسبة 85% , 100% , 100% , 100% و62% على التوالي بينما كانت العزلات الموجبة لصبغة كرام موجبة للاختبارات بنسبة 61% , 100%, 89%, 94% و785 عالتوالي. اظهرت فحوصات الدم الروتينيه والتي كانت ذات قيمه معنويه بان 33% من بين حالات زرع الدم الموجبة كان عدد خلايا الدم البيض فيها منخفض , 19% من الحالات كان عدد الخلايا البيض مرتفع اما باقي النسبة المؤية فقد كان نتيجة فحص عد خلايا ضمن المستوى الطبيعي فيما يتعلق بحالة تواجد الخلايا العدله غير الناضجة في الدم المحيطي فقد بينت الدراسه ان 79% من حالات زرع الدم الموجبة كانت ايضا موجبة من ناحية تواجد الخلايا العدله غير الناضجه فالدم بينما باقي النسبة ضمن حالات زرع الدم الموجب فقد كانت سالبة لتواجد هذا النوع من الخلايا.علما ان الاختلافات الاحصائيه المتعلقه بالخلايا العدله غير الناضجه كانت ذات قيمة معنويه عاليه. بالنسبة لفحص CRP كانت الفروقات الاحصائيه غير ذات قيمه معنويه مابين الحالات الموجبه لزرع الدم عن الحالات السالبه . وفيما يخص نتيجة فحص PCT الذي تم قياسه باستخدام طريقة القياس شبة الكمي الكرماتوغرافيه المناعيه فقط ظهر ان تركيز البروكالسيتونين في المصل لم يكن ذا فرق احصائي معنوي بين المرضى المصابين ببكتريا موجبه لصبغة كرام عن المصابين ببكتريا سالبة لصبغة كرام. اظهرت نتائج دراستنا ان 21% من حالات زرع الدم الموجبه اعطت مستوى بروكالسيتونين اقل من 0.5 نانوغرام لكل مل وباقي النسبة توزعت بين مستويات البروكالسيتونين الباقيه ≥0.5 ≥2 ≥10. بالنسبة لحالات زرع الدم السالبة فقد اظهرت نتيجة قياس مستوى PCT بان نسبة 49% كان ضمن مستوى البروكالسيتونين<0.5 نانوغرام لكل مل بينما 51% كانت ضمن المستويات ≥0.5 ≥2 ≥ 10 نانوغرام لكل مل بمعنى لايمكن استبعاد حصول اصابة جهازيه حتى لو كانت نتيجة الزرع الدم سلبية. كما لم تتوافق نتيجة البروكالسيتونين مع نتيجة فحص الCRP لكل الحالات فقد سجلت اعلى مستويات للبروكالسيتونين بينما كان فحص ال CRP لها سالب , ومن مقارنة نتائج عد الخلايا البيض مع نتيجة البروكالسيتونين التي اجريت لنفس الحالات ظهر بان 68 % من الحالات كانت ضمن معدل عدد الخلايا الطبيعي بالوقت الذي اعطت مستوى عالي للبروكالسيتنوين≤10 نانوغرام لكل مل و18% فقط من الحالات كان عدد الخلايا البيض مرتفع وباقي النسبة اشتملت عل حالات انخفض بها عدد الخلايا البيض عن الطبيعي . من بين كل الحالات الي اجري لها فحص مستوى البروكالسيتونين سجلت 39 حالة بنسبة 53 % ظهرت بها الخلايا البيض العدلة غير الناضجة فالدم المحيطي . عند مقارنة اختبار البروكالسيتونين مع باقي الفحوصات الروتينه المستخدمه بالدراسه اتضح بانه اكثر حساسية في تشخيص تسمم الدم الجرثومي وفقا لذلك , نستنتج بان البروكالسيتونين هو محدد اكثر حساسية من الفحوصات التقليدية( فحص زرع الدم وفحص ال CRP وفحص عد الخلايا البيض) في التشخيص المبكر لتجرثم الدم الناجم عن البكتريا عند الاطفال حديثي الولاده . | The diagnosis of neonatal infection is challenging because traditional markers of infection are often misleading instead of diagnosing. This study was conducted to determine Procalcitonin (PCT) level as an early marker for diagnosis of suspected sepsis in neonates in comparison with C - reactive protein, blood culture, total and differential white blood cell counts. From August, 2008 till March, 2009, samples were taken from neonates (males and females) admitted to the pediatrics - neonatal wards at Tikrit Teaching Hospital who were clinically suspected with sepsis as diagnosed by the physician in the hospital with any features suggestive of sepsis. The study includes a total of 114 cases. Blood cultures were done for all cases. Hematological tests were performed for 102 cases. C - reactive protein (CRP) was determined in 84 cases, while Procalcitonin level was determined in 73 cases. The differences in the number of samples involved in each test were due to the inadequate amount of blood specimens to perform all investigations. The results of blood culture showed that 53 (46%) of samples were positive, of them 32 (60%) were males and 21 (40%) were females. The number of negative cases were 61 (54%), of them 31 (51%) were females and 30 (49%)were males. The results of identification showed that the most frequent bacterial isolates were Coagulase Negative Staphylococci and Nocardia spp. (22% for each), followed by Listeria monocytogenes 17%, Klebsiella pneumoniae, 9% Pseudomonas aeruginosa 6% and Staphylococcus aureus 6%, while (Citrobacter diversus, Serratia marscesens, Serratia liquifascens, Lactobacillus spp., Peptostreptococcus spp., Micrococcus spp., Streptococcus pyogenes) were frequently less isolated recording 2% for each . This study revealed that, late - sepsis was recorded in 67% of cases while the rest (33%) were with early - sepsis and also revealed that. The number of proven sepsis were higher in males 32 (60%) than in females 21 (40%). Among all clinical manifestation, poor feeding had the highest proportion, while mottling and grunting had the smallest proportion. Only 30% of neonates were of normal birth weight, while 70% were low birth weight, very low birth weight and, extremely low birth weight respectively. Study of maternal risk factors revealed that the most frequent factor was the Prolonged Rupture of membrane followed by maternally UTI, fever and intrapartum asphyxia, respectively. The fatality rate was higher in late - sepsis cases, also it was higher in low birth weight than in normal birth weight neonates, statistically VLBW had the highest value. The antibiotics susceptibility test revealed that Gram negative isolates showed high resistance to antibiotics used in the present study. Each isolate of the Gram positive bacteria showed different pattern of resistance against the antibiotics used. Results of virulence factor showed that 85%, 100%, 100% , 100% and 62% of Gram negative isolates and 61%, 100% , 89%, 94% and 78% of Gram positive isolated produced Urease , Hemolysin, Lipase, Lecithinase and alkaline protease, respectively. Results of routine hematological tests at which the differences were statistically significant showed that 33% of culture positive cases had leucopenia, 19% of cases had leukocytosis, while the rest were in the category of normal range. Concerning the shift to left, results showed that (79%) of culture positive cases were recorded as positive and the rest were negative shift to left neutrophil the differences concerning with the shift left were statistically highly significant. For CRP, the differences were not significant among culture positive and culture neative cases. With reference to PCT test which had been measured using the immunochromatographic semi - quantitative method, that serum procalcitonin concentrations were not significantly different between the patients with Gram - positive and those with Gram negative infections. Results of our study showed that 21% of culture positive cases were <0.5 ng/ml (which were regarded as negative), while the rest which were with high level of PCT were distributed among levels of PCT≥0.5 ≥2 ≥10 ng/ml. As for culture negative cases, 49% of PCT were <0.5 ng/ml, while 51% of cases were in levels of ≥0.5 ≥2 ≥10 ng/ml which means that systemic infections cannot be excluded though they were culture negative. In addition PCT results did not fit with CRP all the time since some cases recorded higher level of PCT ≥10 ng/ml despite they were negative for CRP. The comparison between results of PCT and WBC for the same performed cases showed that 68% of cases were in the category of normal WBC range, meanwhile they had high level of PCT. Only 18% were in the category of leukocytosis, and the rest of percentage were in the category of leucopenia. Among all cases performed for PCT, 39 (53%) cases had left shift neutrophil in the peripheral blood when the differential counts were performed. when PCT was compared with other routinely measured parameters used in this study, It seemed to be significantly more sensitive in sepsis diagnosis. Accordingly, we can conclude that PCT is a more sensitive marker than other traditional tests (blood culture, CRP and WBC count) that could be used in early diagnosis of bacterial sepsis in neonates.
